2026년도 맞춤형 건강검진 프로그램 신청서(개인정보 수집․이용 동의서)

신청서를 이메일(slur98@labors.or.kr) 및 방문 제출 바람.

성 명				주민번호
연 락 처				소속(근무업종)
주 소
희망 검진일시 (5.15～7.15 기간내)			공휴일 및 일요일 제외(토요일 오전 검진가능)
희망 검진병원 ( )			① 세란병원(독립문역) ② 양지병원(신림역) ③ 구로성심병원(구일역) ④ 녹색병원(사가정역) ※단, 자부담금 10만원 발생(중 위소득 100% 이내 노동자만 신청 가능 ⇒ 검진결과 치 료필요시 ESG사업연계 치료비 지원 가능)
맞춤형검사 선택(안내문 참조․선택) ※ 녹색병원은 별도신청서서 선택
수면내시경 선택 ( )			① 선택(병원마다 0원～5만원 비용발생. 본인부담) ② 선택안함
제출서류	세란병원, 양지병원, 구로성심병원		1. 취약노동자 확인서류 1부. - 근로계약서, 임금명세서 등 관련서류
	녹색병원		1. 취약노동자 확인서류 1부. - 근로계약서, 임금명세서 등 관련서류 2. 추가서류(녹색병원 신청자만 제출) : 녹색병 원 신청서 1부,

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수집하는 개인정보 항목		개인정보 수집 및 이용목적		보유‧이용기간
성명, 연락처, 생년월일, 소속, 자택주소, 주민등록번호 등		맞춤형 건강검진프로그램 신청 및 본인확인, 성별영향 평가 반영한 만족도 조사실시 등		3년
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2026년 월 일
성명 :			(서명 또는 날인)
서울노동권익센터 센터장 귀하