서식1]

GREEN+ 종합건강검진 신청서															심의일				번호
															※ 진료 접수를 위해 주민등록번호가 필요합니다.
신청자 이름					성별/나이			/							주민등록번호
주 소															연 락 처
의료보장	□지역건강보험 □직장건강보험 □의료급여 □기타( )
경제사항	직 장 명 또는 소속기관
	고용형태		□ 정규직				□ 비정규직		□특수고용				□ 해고 -해고년월 년 월				□ 휴직 -휴직년월 년 월			□ 기타 ( )
	사 보 험		□유( ) □무
특수장비검사 (총 3가지 선택 표시(√))	검사명					관련질활					선택여부		검사명			관련질환							선택여부
	1가지만 선택가능	머리MRA				뇌혈관질환,뇌졸증,뇌동맥류							자궁초음파			자궁근종,종양 등
		수면대장내시경				대장암,직장암,결장암 등
	저선량흉부MDCT					폐암,폐결핵 등 폐질환							경동맥초음파			경동맥 협착증 등
	머리MDCT					뇌출혈,뇌경색,뇌종양							전립선초음파			전립선암,전립선비대증
	경추MDCT					목디스크,염좌							유방초음파			유방암,유방낭종 등
	요추MDCT					허리디스크,염좌							골밀도검사			골다공증
	관상동맥CT					관상동맥 석회화 유무
개인력/추천인 소견(의뢰 사유)	-사회경제적 환경 -추천인 소견
의 뢰 인	기관명칭									직 책								성 명
	e-mail 주소									전 화								팩 스
개인정보동의	위 대상자는 진료의뢰를 위해 개인정보제공에 동의하였습니다 . □예 □아니오
위 대상자를 상기 사유로 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다. 2026년 월 일 의뢰 노동조합(기관)명 : 의뢰인 : (서명 또는 인)
녹 색 병 원																					귀 중
첨부서류 1. 서식 2 개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서(의료지원 신청 노동자 서명) 2. 건강보험자격확인서(피보험자 모두 기재) 3. 건강보험료납부확인서(최근1년치)

홈페이지 : Http://www.greenhospital.co.kr

서식2]

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	녹색병원 의료비지원 심의위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사례 소개
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름(가명), 신청서 내용, 지원내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2026년     월      일

지원 신청자:             (서명)